НАГРАДНОЙ ЛИСТ
МЕДАЛЬ "ДОБЛЕСТЬ И СЛАВА" | |
1. Фамилия ______________________________________________________________ имя, отчество ____________________________________________________________ 2. Должность, место службы (место работы), звание (при наличии) _________________________________________________________________________ (точное наименование должности и организации) _________________________________________________________________________ 3. Пол ___________________________________________________________________ 4. Дата рождения _________________________________________________________ (число, месяц, год) 5. Место рождения ________________________________________________________ (субъект Российской Федерации, муниципальное образование) _________________________________________________________________________ 6. Домашний адрес ________________________________________________________ (адрес регистрации, адрес фактического проживания) _________________________________________________________________________ 7. Наличие почетного письма на родину, другого вида поощрения _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Сведения в пунктах 1 - 6 соответствуют данным общегражданского паспорта, военного билета. | |
______________________________________ (должность) | ____________________________ (фамилия, инициалы) |
М.П. | |
"___" ____________ 20__ г. | _____________________________ (подпись) |