Анкета получателя поддержки
I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства - получателе поддержки _____________________________ ____________________________________ (полное наименование субъекта малого (дата оказания поддержки) ______________________________ ____________________________________ (ИНН получателя поддержки) (отчетный год) _________________________________ __________________________________ (система налогообложения получателя (сумма оказанной поддержки, ________________________________ ____________________________________ (субъект Российской Федерации, (основной вид деятельности по ОКВЭД) II. Вид оказываемой поддержки
|
N | Наименование показателя | Еди- ница изме- рения | на 1 января ___ года (год, предшеству- ющий оказанию поддержки) | на 1 января ___ года (год оказания поддержки) | на 1 января ___ года (первый год после оказания поддержки) | на 1 января ___ года (второй год после оказания поддержки) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1. | Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС | тыс.руб. | ||||
2. | Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) | тыс.руб. | ||||
3. | География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг) | ед. | ||||
4. | Номенклатура производимой продукции (работ, услуг) | ед. | ||||
5. | Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей) | чел. | ||||
6. | Среднемесячная начисленная заработная плата работников | тыс.руб. | ||||
7. | Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета НДС и акцизов) | тыс.руб. | ||||
8. | Инвестиции в основной капитал, всего: | тыс.руб. | ||||
9. | Привлеченные заемные (кредитные) средства | тыс.руб. | ||||
9.1. | Из них: привлечено в рамках программы государственной поддержки | тыс.руб. |
IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и |
N | Наименование показателя | Единица измерения | на 1 января ___ года (год, предшествующий оказанию поддержки) | на 1 января ___ года (год оказания поддержки) | на 1 января ___ года (первый год после оказания поддержки) | на 1 января ___ года (второй год после оказания поддержки) |
1. | Оценка экономии энергетических ресурсов | тыс.руб. |
Руководитель организации
(должность)
________________/___________________________/
подпись расшифровка подписи
Индивидуальный предприниматель
М.П.