(в редакции Постановления правительства Тульской области от 09.04.2013 N 153)
ЗАЯВЛЕНИЕ НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСНОМ ОТБОРЕ СОЦИАЛЬНО ОРИЕНТИРОВАННЫХ НЕКОММЕРЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГРАНТА
название организации | |
Направление конкурса, в котором подается заявка | |
Название программы (проекта) | |
Ф.И.О. руководителя организации | |
Телефон/факс | |
Адрес электронной почты | |
Ф.И.О. руководителя проекта | |
Телефон/факс | |
Адрес электронной почты | |
География (программы) проекта | |
Срок выполнения программы (проекта) (начало и окончание) | |
Запрашиваемая сумма | |
Полная стоимость программы (проекта) | |
Имеющаяся сумма (в том числе собственных и привлеченных средств) | |
ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ-ЗАЯВИТЕЛЕ | |
Полное название организации (согласно свидетельству о регистрации) | |
Сокращенное название | |
Номер свидетельства о государственной регистрации, дата его выдачи, название регистрирующего органа | |
Наличие структурных подразделений <1>: | |
общее количество | |
вид | |
местонахождение | |
Юридический адрес (с почтовым индексом) | |
Адрес фактического местонахождения | |
Почтовый адрес (с индексом) | |
Телефон/факс | |
Адрес электронной почты | |
Ф.И.О. и должность руководителя организации | |
Ф.И.О. главного бухгалтера | |
Реквизиты организации: | |
ИНН/ОГРН | |
наименование кредитной организации | |
местонахождение кредитной организации | |
расчетный счет | |
корреспондентский счет | |
БИК | |
КПП | |
География деятельности (перечислить все территории, в которых осуществляется регулярная деятельность) | |
Основные направления деятельности (не более 5) | |
Количество членов организации: | |
физических лиц | |
юридических лиц | |
Количество штатных сотрудников: | |
на постоянной основе | |
временных | |
Доходы организации за последний финансовый год (руб.) | |
Источники доходов организации и доля в (%) каждого источника: | |
зарубежные организации | |
членские взносы | |
государственные и муниципальные организации | |
коммерческие организации | |
собственная хозяйственная деятельность | |
другое | |
Основные реализованные программы/проекты (за последние 2 года) | |
Имеет ли организация опыт работы по грантам: да, нет. Если опыт работы по грантам имеется, перечислить все полученные гранты за последние 3 года с указанием грантодателя, периода выполнения гранта, суммы, названия грантового проекта/программы/мероприятия | |
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления гранта, подтверждаю.
С условиями конкурсного отбора и предоставления гранта ознакомлен и согласен.
_______________________ ______________ _____________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, инициалы)
руководителя некоммерческой
организации)
"___" ______________ 20__ г. М.П.