ЛИСТ ПОДДЕРЖКИ КАНДИДАТА
Выборы Губернатора Чукотского автономного округа
"____" _____________ 20___ года
(дата голосования) <1>
Я, ________________________________________________, _________________,
(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)
__________________________________________________________________________,
(статус лица: депутат представительного органа муниципального образования
с указанием наименования представительного органа, глава муниципального
образования с указанием наименования должности, с указанием, наименование
муниципального образования, где осуществляют свои полномочия депутат
представительного органа муниципального образования или избранный на
выборах глава муниципального образования)
поддерживаю выдвижение избирательным объединением _________________________
___________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
кандидата на должность Губернатора Чукотского автономного округа,
гражданина Российской Федерации __________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
_____________________, работающего ________________________________________
(дата рождения) (место работы, занимаемая должность
__________________________________________________________________________,
(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий))
проживающего ______________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
__________________________________________________________________________.
иного населенного пункта, где находится место жительства кандидата)
Фамилия, имя, отчество | Подпись | Дата внесения подписи | Время внесения подписи |
Удостоверительная надпись нотариуса о засвидетельствовании подлинности