ПОДПИСНОЙ ЛИСТ по проведению голосования по отзыву Губернатора Калининградской области
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения голосования
по отзыву Губернатора Калининградской области в связи с ___________________
___________________________________________________________________________
(указывается основание для отзыва Губернатора Калининградской области
с указанием решения суда, установившего факт, послуживший основанием
для отзыва Губернатора Калининградской области)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
... |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
места жительства, серия и номер паспорта или
документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования или
кода выдавшего его органа, собственноручная
подпись члена инициативной группы по
проведению голосования по отзыву Губернатора
Калининградской области, осуществлявшего
сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель
инициативной группы по проведению
голосования по отзыву Губернатора
Калининградской области ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись
и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе
по проведению голосования по отзыву Губернатора Калининградской области,