"____"__________________ 20___ года
__________________________________ Время начала проверки ___ час. ___ мин.
(место составления акта и проведения проверки)
Мною (нами) ____________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и должность должностного лица (должностных лиц, проводивших проверку)
________________________________________________________________________________________________
было проведено обследование в отношении следующего юридического лица.
1. Полное наименование юридического лица - соискателя лицензии с указанием организационно-правовой формы:______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
2. Место нахождения юридического лица: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
3. Номер контактного телефона ________________________________, факса______________________________
Адрес электронной почты _______________________________________
4. Основания для проведения обследования:
4.1. Федеральный закон от 22.11.1995 N 171-ФЗ "О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции".
4.2. Заявление о выдаче (переоформлении, продлении) лицензии N ______от "____" ________________20___г.
5. Основные результаты обследования приведены в приложении к настоящему акту.
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):
________________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность руководителя или уполномоченного представителя юридического лица)
Возражения проверяемого лица относительно порядка проведения проверки, акта проверки:
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________ ______________ __________________
(наименование должности сотрудника Управления) (подпись) (Ф.И.О.)
______________________________________________ _________________ ______________________
(наименование должности представителя соискателя лицензии)(подпись) (Ф.И.О.)