Об учреждении Почетного знака Московской областной Думы "За труды" (с изменениями на 25 декабря 2014 года) (утратило силу с 01.05.2018 на основании постановления Московской областной Думы от 08.02.2018 N 11/43-П)

Представление к награждению Почетным знаком Московской областной Думы "За труды"

1. Фамилия:

имя, отчество:

2. Место работы, должность:

(полное наименование органа государственной

власти, органа местного самоуправления, организации)

3. Пол:

4. Дата рождения:

(число, месяц, год)

5. Гражданство:

6. Образование:

(специальность по образованию, наименование учебного заведения,

год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание:

8. Государственные награды, иные награды, знаки отличия, формы поощрения:

9. Домашний адрес:

10. Общий стаж работы:

,

стаж работы в отрасли (по специальности) в Московской области

,

стаж работы в данном коллективе

11. Трудовая деятельность (в течение последних 10 лет):

Месяц и год

Должность с указанием

Местонахождение органа,

поступления

ухода

организации, органа государственной власти, органа местного самоуправления

организации

М.П.

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению:

Руководитель организации,
органа местного самоуправления,
органа государственной власти

Председатель собрания (совета)
трудового коллектива

(подпись)

(подпись)

(фамилия и инициалы)

(фамилия и инициалы)

Протокол собрания (совета) N

от

20

г.".