(руководителю органа местного самоуправления | |||
муниципального образования Московской области) | |||
от гражданина(ки) | |||
(фамилия, имя, отчество) | |||
, | |||
проживающего(ей) по адресу | |||
(почтовый адрес) | |||
Заявление
о замене (повторной выдаче) | государственного жилищного сертификата |
(ненужное зачеркнуть) |
Я, | , | |||||
(фамилия, имя, отчество владельца сертификата или лица, действующего по нотариально заверенной доверенности) | ||||||
получил(а) в | ||||||
(наименование органа местного самоуправления, выдавшего сертификат) | ||||||
"__" ____________ 20__ г. государственный жилищный сертификат серии ___________ | ||||||
номер _______ | ||||||
Прошу | заменить (повторно выдать) | государственный жилищный сертификат в связи с тем, | ||||
(ненужное зачеркнуть) | ||||||
что | ||||||
(указываются обстоятельства, потребовавшие замены или повторной выдачи сертификата) | ||||||
К заявлению мною прилагаются следующие документы:
1. | |
2. | |
3. |
Достоверность предоставленных мною документов и сведений, содержащихся в них, гарантирую.
(фамилия, имя, отчество заявителя) | (подпись) | (дата) |
Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты
"___" __________ 20___ г.
(должность лица, принявшего заявление, подпись, дата, расшифровка подписи) |