О внесении изменений в постановление Правительства Московской области от 11.12.2009 N 1095/52 "Об утверждении Положения об организации работы по реализации на территории Московской области подпрограммы "Выполнение государственных обязательств ...

___________________________________________________________________

(руководителю органа местного самоуправления муниципального
образования Московской области)

__________________________________________________________________,

от гражданина (ки), фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________

проживающего(ей) по адресу

___________________________________________________________________

(почтовый адрес)

Прошу включить меня, _________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт _____________________, выданный ____________________________

"__" ____________ ____ г., в список граждан-участников подпрограммы
     "Выполнение государственных обязательств по обеспечению жильем
     категорий граждан, установленных федеральным законодательством"
     федеральной целевой программы "Жилище" на 2011-2015 годы, изъявивших

желание получить государственный жилищный сертификат в планируемом

____году и выделить мне государственный жилищный сертификат в _____году.

В соответствии с ____________________________________________________

__________________________________________________________ отношусь к

(наименование нормативного правового акта)

категории ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование категории граждан, имеющих право на получение социальной
выплаты за счет средств федерального

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

бюджета для приобретения жилого помещения)

признан нуждающимся в жилом помещении (имеющего право на получение

социальной выплаты) и состою в очереди с "__" ___________ ____ г.

в _______________________________________________________.

Учетное дело N __________________________________________.

(место постановки на учет)

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного

проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем).

(ненужное зачеркнуть)

Состав семьи:

супруга (супруг) ______________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт __________________, выданный ________________________________

____________________________________________________________________

"__" _____________ ____ г., проживает по адресу _________________________

____________________________________________________________________     

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________;

дети:_______________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________________,

выданный______________________________________ "__" ____________ ____ г.,

проживает по адресу __________________________________________________

____________________________________________________________________;     

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ________, выданный

______________________________________________ "__"____________ ____ г.,

проживает по адресу _________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт ______________, выданный ________________"__" ___________ ____ г.

С условиями участия в подпрограмме "Выполнение государственных
     обязательств по обеспечению жильем категорий граждан, установленных
     федеральным законодательством", федеральной целевой программы
     "Жилище" на 2011-2015 годы  ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя) (подпись заявителя) (дата)

Заявление принято "______" _______________ 20___ г.

Указанные в заявлении документы проверены.     

____________________________________________________________________".

(должность лица, принявшего заявление, подпись, дата, расшифровка подписи)