Форма
________________________________________________________ (руководителю органа местного самоуправления муниципального ________________________________________________________ от гражданина (ки), фамилия, имя, отчество) ________________________________________________________ проживающего(ей) по адресу ________________________________________________________ (почтовый адрес) |
Заявление о выдаче государственного жилищного сертификата
Прошу выдать мне, ________________________________________________________ ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) паспорт _______________________, выданный ________________________________________________________ "__" __________ ____ г., государственный жилищный сертификат для приобретения жилого помещения на территории ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) Состав семьи: супруга (супруг) ________________________________________________________ ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения) паспорт _________, выданный _______"__" _____________ ____ г., проживает по адресу _________________________________________________________ дети: ________________________________________________________ ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения) паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выданный ________________ "__" ____________ ____ г., проживает по адресу ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения) паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный ___________________ "__" ____________ ____ г., проживает по адресу ________________________________________________________ ________________________________________________________ Кроме того, со мной совместно проживают иные члены семьи: ________________________________________________________ ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения) паспорт ________________________________, выданный _____________________"__" _____________ ____ г. В соответствии с _______________________________________________ отношусь к (наименование нормативного акта) категории ________________________________________________________ (наименование категории граждан, имеющих право на ________________________________________________________ ________________________________________________________ получение социальной выплаты за счет средств федерального признан нуждающимся в жилом помещении (имеющего право на получение социальной выплаты) и состою в очереди с "__" ___ ____ г. в ______________________________________________ (место постановки на учет) |
Учетное дело N ____________.
I. В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации имеем (не имеем).
(ненужное зачеркнуть)
Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или) членам моей семьи на праве собственности:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Родственные отношения лица, имеющего жилое помещение, с получателем сертификата | Почтовый адрес местонахождения жилого помещения | Вид, общая площадь жилого помещения, кв.м | Основание пользования договор социального найма или на основании права собственности, дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности |
1 | |||||
2 | |||||
3 |
II. Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации или местного бюджета на приобретение или строительство жилых помещений, в том числе субсидия или социальная выплата, удостоверяемая государственным жилищным сертификатом, мною и членами моей семьи
________________________________________________________
(указывается "не получались" или "получались", в случае получения денежных средств указываются орган, осуществивший выплату, дата и сумма выплаты, в случае получения государственного жилищного сертификата - орган, выдавший сертификат, серия и номер сертификата)
III. Гражданско-правовые сделки, приведшие к отчуждению жилого помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность совершал (не совершал) (ненужное зачеркнуть)
Сведения о гражданско-правовых сделках, приведших к отчуждению жилого помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность):
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Родственные отношения лица, осуществившего отчуждение жилого помещения, с получателем сертификата | Почтовый адрес местонахождения жилого помещения | Вид, общая площадь жилого помещения, кв.м | Гражданско-правовая сделка, приведшая к отчуждению жилого помещения, и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанной сделки |
1 | |||||
2 | |||||
3 |
Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти, включая Федеральную налоговую службу, Федеральную миграционную службу, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку персональных данных.
Я, _______________________________________________________ _________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для получения государственного жилищного сертификата. С условиями получения и использования государственного жилищного сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять. ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) ______ "______" ___________________ 20___ г. (подпись) (дата) Члены семьи с заявлением согласны: 1) ____________________________ "____" ____________ 20___ г. (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата) 2) ____________________________ "____" ____________ 20___ г. (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата) 3) __________________________ "____" ______________ 20___ г. (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата) 4) __________________________ "____" ______________ 20___ г. (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата) К заявлению прилагаются следующие документы: 1) _____________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 2) _____________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 3) _____________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 4) _____________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 5) _____________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 6) _____________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 7) _____________________________________________________. (наименование и номер документа, кем и когда выдан) (нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи) Примечание. Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.". |