О внесении изменений в постановление Правительства Московской области от 11.12.2009 N 1095/52 "Об утверждении Положения об организации работы по реализации на территории Московской области подпрограммы "Выполнение государственных обязательств ...

       _________________________________________________________________

(руководителю органа местного самоуправления муниципального
образования Московской области)

       _________________________________________________________________,

от гражданина (ки), фамилия, имя, отчество)

       _________________________________________________________________

проживающего(ей) по адресу

__________________________________________________________________

(почтовый адрес)

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество)

паспорт ________, выданный _________________________ "__" _______ ___ г.,

даю согласие

___________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
     "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования

средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях участия в
     подпрограмме "Выполнение государственных обязательств по обеспечению
     жильем категорий граждан, установленных федеральным
     законодательством" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011-2015
     годы, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3
     Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со

сведениями, представленными мной в           

_____________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

для участия в указанной подпрограмме.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения

соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской

Федерации.

_____________ ________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

"__" ____________ 20__ г.

(дата)

Примечание. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних

лиц подписывают их законные представители.".