О внесении изменений в постановление Правительства Московской области от 11.12.2009 N 1095/52 "Об утверждении Положения об организации работы по реализации на территории Московской области подпрограммы "Выполнение государственных обязательств ...

________________________________________________________

(руководителю органа местного самоуправления муниципального
образования Московской области)

________________________________________________________

________________________________________________________

от гражданина (ки),

_______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________

проживающего(ей) по адресу

________________________________________________________

(почтовый адрес)

Я, _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество владельца сертификата или лица, действующего
по нотариально заверенной доверенности)

получил(а) в ________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления, выдавшего сертификат)

"_" ___ 20_ г. государственный жилищный сертификат серии __ номер _______.

Прошу заменить (повторно выдать) государственный жилищный сертификат в      

(ненужное зачеркнуть)

связи с тем, что _____________________________________________________

___________________________________________________________________

(указываются обстоятельства, потребовавшие замены или повторной
выдачи сертификата)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________________________________;

2. _________________________________________________________________;

3. _________________________________________________________________.

Достоверность предоставленных мною документов и сведений,

содержащихся в них, гарантирую.

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя) (подпись) (дата)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"_____" _______________ 20___ г.

___________________________________________________________________

(должность лица, принявшего заявление, подпись, дата,
расшифровка подписи)".