Губернатор Получатель
Свердловской области
_________________________________ _________________________________
_________________________________ _________________________________
(фамилия, имя, отчество) (фамилия, имя, отчество,
наименование должности)
_________________________________ _________________________________
(подпись) (подпись)
_________________________________ _________________________________
(дата) (дата)
_________________________________
_________________________________
(паспортные данные)
_________________________________
_________________________________ _________________________________
_________________________________ _________________________________
(адрес) (адрес регистрации)
М.П.