В Управление социальной политики
_______________________________
___________________________________________
(резолюция) (города, района)
_______________________________
от ________________________________________
(подпись руководителя) (фамилия)
"___" ____________ 20__ г.
__________________________________________,
(имя, отчество)
проживающего (ей) по адресу: ______________
__________________________________________,
телефон ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу поставить меня и моего ребенка (при совместном оздоровлении и
отдыхе с ребенком (детьми) до 18 лет) _____________________________________
на учет для предоставления путевки на оздоровление и отдых.
Прилагаемые документы:
1) ___________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________.
"___" _____________ 20__ г. ______________________
(личная подпись)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных и
персональных данных моего ребенка (при совместном оздоровлении и отдыхе с
ребенком (детьми) до 18 лет) ______________________________ по существующим
технологиям обработки документов с целью оказания мер социальной поддержки
в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт
органа (иного документа, удостоверяющего личность);
5) данные справки федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы о признании инвалидом;
6) данные свидетельства о браке (для супруга, супруги гражданина,
признанного инвалидом вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или
заболевания, полученных в период прохождения им военной службы);