ЗАЯВКА НА НЕОБХОДИМОЕ КОЛИЧЕСТВО ПУТЕВОК НА ОЗДОРОВИТЕЛЬНУЮ ПОЕЗДКУ НА ТЕПЛОХОДЕ ГРАЖДАН, ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ, СТАВШИХ ИНВАЛИДАМИ ВСЛЕДСТВИЕ УВЕЧЬЯ (РАНЕНИЯ, ТРАВМЫ, КОНТУЗИИ) ИЛИ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОЛУЧЕННЫХ В ПЕРИОД ПРОХОЖДЕНИЯ ИМИ ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ, И ЧЛЕНОВ ИХ СЕМЕЙ
Управление социальной политики
______________________________________________
(города, района)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Категория заявителя (инвалид вследствие военной травмы, инвалид вследствие заболевания в период военной службы, супруг(а), дочь, сын) | Группа инвалидности (для инвалидов) | Дата рождения | Домашний адрес | Дата и время регистрации заявления о постановке на учет для предоставления путевки на оздоровительную поездку на теплоходе | Необходимое количество путевок |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
<*> |
Примечание: <*> В случае необходимости оздоровления и отдыха инвалида совместно с членами семьи все данные о членах семьи заносятся в одной строке с указанием необходимого количества путевок.
Руководитель управления
социальной политики
__________________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Форма