(в ред. законов Вологодской области от 09.07.2012 N 2826-ОЗ, от 05.05.2014 N 3351-ОЗ)
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы ________________________________________________________________
(наименование главы муниципального образования в соответствии с
уставом муниципального образования) <*>
"__"_______________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________
(самовыдвижение или выдвижение
___________________________________________________________________________
от избирательного объединения с указанием наименования избирательного
объединения)
кандидата на должность главы ______________________________________________
(наименование муниципального образования
___________________________________________________________________________
в соответствии с уставом муниципального образования)
гражданина _______________ ________________________________________________
(гражданство) (фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________, родившегося
____________________, работающего _________________________________________
(дата рождения) (место работы, занимаемая должность или
род занятий;
__________________________________________________________________________,
если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на
непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования
соответствующего представительного органа)
проживающего _____________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1. | ||||||
2. | ||||||
... |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
места жительства, серия и номер паспорта или
документа, заменяющего паспорт гражданина, с
указанием даты его выдачи, наименования или
кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей, и дата ее
внесения)
Кандидат __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном
листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества
кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат,
сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии
баллотироваться в соответствии с частью 8 статьи 28 или
пунктом 1 части 11 статьи 29 настоящего закона указал свою принадлежность к
политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в
данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения
об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства
кандидата или после сведений о судимости кандидата.
________________
<*> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном
подписном листе могут не воспроизводиться.
Приложение 2
к закону области
"О выборах главы муниципального
образования в Вологодской области