(в ред. постановлений администрации Ненецкого автономного округа от 10.06.2013 N 224-п, от 04.09.2013 N 339-п, от 28.11.2013 N 435-п, от 20.01.2014 N 5-п)
Директору ГКУ НАО "ОСЗН"
_____________________________________
(инициалы и фамилия руководителя)
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
домашний адрес ______________________
_____________________________________
телефон _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со статьей 1 закона Ненецкого автономного округа
от 01.07.2011 N 51-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки
ветеранов труда в Ненецком автономном округе" прошу назначить мне ежегодную
денежную выплату.
Денежную выплату прошу перечислить
___________________________________________________ N _____________________
(отделение Сбербанка России, кредитная организация)
на мой текущий счет N ___________________________________ либо на почтовое
отделение N ______________________________________________________________,
расположенное по адресу: _________________________________________________.
К заявлению прилагаю:
1. Копию паспорта или иного документа, удостоверяющего личность.
2. Документ, подтверждающий факт постоянного проживания заявителя на
территории Ненецкого автономного округа (при отсутствии в паспорте отметки
о регистрации заявителя по месту жительства на территории Ненецкого
автономного округа).
3. Копию удостоверения, подтверждающего присвоение заявителю звания
"Ветеран труда" и (или) "Ветеран труда Ненецкого автономного округа" (в
случае отсутствия удостоверения - копию распоряжения о присвоении звания
"Ветеран труда" и (или) "Ветеран труда Ненецкого автономного округа").
"___" _______________ _____ г. _____________________
(подпись заявителя)
Примечание.
Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих
персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование, распространение (передачу определенному кругу лиц),
блокирование, уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так
и без использования таких средств в целях предоставления выплат и с целью
статистических исследований. Перечень персональных данных, на обработку
которых дается согласие, включает в себя любую информацию, представляемую в
заявлении и других представляемых в уполномоченный орган документах в
указанных выше целях. Согласие действует в течение всего срока
предоставления выплат, а также в течение трех лет с даты прекращения
обязательств сторон. Заявитель может отозвать настоящее согласие путем
направления письменного заявления в уполномоченный орган, в этом случае
уполномоченный орган прекращает обработку персональных данных, а
персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3 года с даты
прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с тем, что указанные
выше персональные данные являются необходимыми для заявленной цели
обработки.
Обязуюсь своевременно уведомлять в письменной форме государственное
казенное учреждение НАО "ОСЗН" о выезде на постоянное место жительства
за пределы Ненецкого автономного округа, изменении счета в кредитной
организации.
"___" _______________ _____ г. ___________________ _______________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)