СВЕДЕНИЯ О ВНОСИМЫХ ИЗМЕНЕНИЯХ В ЗАПАСНОЙ СПИСОК ПРИСЯЖНЫХ ЗАСЕДАТЕЛЕЙ
по _____________________________________________________
(наименование муниципального образования)
в _______________ году
N строки | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Место жительства | Вносимые изменения (указать новую фамилию, имя, отчество, либо новое место жительства) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1. | ||||
2. |
Глава муниципального образования
_____________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)