КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О КАНДИДАТЕ ДЛЯ ВЫДВИЖЕНИЯ В ЧЛЕНЫ ОБЩЕСТВЕННОЙ ПАЛАТЫ КАРАЧАЕВО-ЧЕРКЕССКОЙ РЕСПУБЛИКИ
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________
3. Место рождения _____________________________________________________
4. Паспортные данные __________________________________________________
(номер паспорта, кем и когда выдан)
5. Образование ________________________________________________________
(указать учебное заведение)
6. Ученая степень, звание _____________________________________________
7. Профессиональная и общественная деятельность, должность
_______________________________________________________________________
(за последние три года), место работы
_______________________________________________________________________
8. Кем представлена кандидатура _______________________________________
9. Наличие неснятой или непогашенной судимости
_______________________________________________________________________
10. Адрес постоянного места жительства ________________________________
_______________________________________________________________________
(почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)
_______________________________________________________________________
11. Контактные телефоны: дом. ________________, раб. _________________,
моб. __________________________________________________________________
Дата Подпись кандидата
_________________________ _________________________________________