Действующий

О внесении изменений в Закон Орловской области "О местном референдуме в Орловской области"



Приложение
к Закону Орловской области
"О местном референдуме
в Орловской области"


ПОДПИСНОЙ ЛИСТ



___________________________________________________________________________

          (Наименование избирательного объединения, образовавшего инициативную группу;

                              заполняется в соответствующем случае)

Номер регистрационного свидетельства

Дата регистрации инициативной группы


Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении местного референдума с формулировкой вопроса (вопросов):

______________________________________________________________________________

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно число и месяц рождения)

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина, с указанием наименования субъекта Российской Федерации и муниципального образования

Подпись

Дата внесения подписи

1

2

n

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,
заменяющего паспорт гражданина, адрес места жительства лица, собиравшего подписи)

(Подпись и дата её внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы: ___________________________________
___________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего
его документа, адрес места жительства уполномоченного представителя инициативной группы)

(Подпись и дата её внесения)