РАЗРЕШЕНИЕ
на производство земляных работ при строительстве, реконструкции и ремонте сетей инженерно-технического обеспечения и иных объектов
________________________________________________________________ | ||
N | ||
|
Заказчику (застройщику) | ||||||||
(наименование организации или фамилия, имя, отчество физического лица, адрес, телефон) | ||||||||
и подрядчику | ||||||||
(наименование организации, адрес, телефон) | ||||||||
разрешается производство земляных работ при строительстве (реконструкции, ремонте) сетей инженерно-технического обеспечения и иных объектов: | ||||||||
(вид работ, сети, объекты) | ||||||||
по улице | , | |||||||
на участке от | ||||||||
до | , | |||||||
c | по | . |
(наименование должности представителя уполномоченного органа) | (подпись) | (инициалы, фамилия) |
СОГЛАСОВАНО:
(наименование должности | (подпись) | (инициалы, фамилия) | (дата согласования) | |||
(наименование должности | (подпись) | (инициалы, фамилия) | (дата согласования) | |||
(наименование должности | (подпись) | (инициалы, фамилия) | (дата согласования) |
Отметка о приостановлении, возобновлении или продлении действия разрешения, условиях согласования разрешения__________________________________________________________________________________ |
(наименование должности | (подпись) | (инициалы, фамилия) | (дата согласования) |