(наименование должности руководителя | |
уполномоченного органа) | |
(инициалы, фамилия руководителя) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
на производство земляных работ при строительстве, реконструкции и ремонте сетей инженерно-технического обеспечения и иных объектов
Заказчик (застройщик) | ||||||
(наименование организации или фамилия, имя, отчество физического лица, адрес, телефон) | ||||||
и подрядчик | ||||||
(наименование организации, адрес, телефон) | ||||||
просят дать разрешение на производство земляных работ при строительстве (реконструкции, ремонте) сетей инженерно-технического обеспечения и иных | ||||||
объектов | ||||||
(вид работ, сети, объекты) | ||||||
по улице | ||||||
на участке от | ||||||
до | ||||||
с | по | . | ||||
График производства работ
Наименование вида работ | Количественные показатели | Срок выполнения | Наименование организации, выполняющей работу | Наименование должности ответственного исполнителя, инициалы, фамилия |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Земляные работы, куб.м | ||||
Монтажные работы: | - | - | - | |
длина трассы, пог.м | ||||
количество труб, шт. | ||||
диаметр, мм | ||||
и др. | ||||
Обратная засыпка, куб.м | ||||
Восстановление благоустройства, в том числе: | ||||
асфальтирование проезжей части, кв.м | ||||
асфальтирование местных проездов, кв.м | ||||
асфальтирование тротуаров, кв.м | ||||
восстановление газонов, кв.м зеленых насаждений, шт. | ||||
восстановление дворовой территории |
План-схема участка производства работ*
________________
* План-схему можно приложить отдельно.
(наименование должности представителя заказчика/застройщика) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | (дата) | |||
МП | ||||||
(наименование должности представителя подрядчика) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | (дата) | |||
МП |