ИНН

КПП

Стр.

0

0

1

Форма по КНД 1114237

Заявление
о представлении справки о наличии по состоянию на дату формирования справки положительного, отрицательного или нулевого сальдо единого налогового счета налогоплательщика, плательщика сбора, плательщика страховых взносов или налогового агента, справки о принадлежности сумм денежных средств, перечисленных в качестве единого налогового платежа, и справки об исполнении обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов

Представляется в налоговый орган (код)

Признак заявителя

1 - организация

2 - физическое лицо, не являющееся индивидуальным предпринимателем

3 - физическое лицо, зарегистрированное в качестве индивидуального предпринимателя

(наименование организации (фамилия, имя, отчество физического лица)

Сведения о физическом лице (заполняется, если не указан ИНН)

Номер записи в ЕРН

-

-

-

Иные идентификационные данные и сведения о документе, удостоверяющем личность:

(заполняется, если выше не указан Номер записи в ЕРН):

Код вида документа

Серия и

Дата

.

.

номер

выдачи

Прошу выдать

1 - о наличии по состоянию на дату формирования справки положительного, отрицательного или

справку:

нулевого сальдо единого налогового счета налогоплательщика, плательщика сбора, плательщика страховых взносов или налогового агента

2 - об исполнении обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов

3 - о принадлежности сумм денежных средств, перечисленных в качестве единого налогового платежа

за период с

.

.

по

.

.

Признак

1 - по всем КБК

Признак

1 - по всем

Признак

1 - по всем  ОКТМО

КБК

2 - по перечню

КПП

КПП

ОКТМО

2 - по перечню

КБК

2 - по перечню

ОКТМО

КПП

Способ выдачи справки:

1 - в налоговом органе, в который представлено настоящее заявление

2 - в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг (далее - МФЦ), через который представлено настоящее заявление, для чего выражаю согласие на передачу мне справки на бумажном носителе через МФЦ

3 - по почте по имеющемуся у налогового органа адресу заявителя

Номер контактного телефона (при наличии)

Достоверность и полноту сведений,

Заполняется работником налогового органа

указанных в настоящем заявлении, подтверждаю:

или МФЦ

1 - заявитель

Сведения о представлении декларации

2 - представитель заявителя

Данное заявление представлено (код)

на

страницах

с приложением подтверждающих документов

(фамилия, имя, отчество законного или уполномоченного

или их копий на

листах

представителя)

Подпись

Дата

.

.

Дата

.

.

представления

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего

заявления

полномочия представителя заявителя

Фамилия, имя, отчество

Подпись

ИНН

КПП

Стр.