ИНН

КПП

Стр.

0

0

1

Форма по КНД 1114005

Сведения
о выданных разрешениях (бланках разрешений) на добычу объектов животного мира, суммах и сроках уплаты сбора за пользование объектами животного мира

Номер корректировки

Месяц (код)

Календарный год

Представляется в налоговый орган (код)

Орган (лицо), выдающий (выдающее) в установленном порядке разрешения (бланки разрешений) на добычу объектов животного мира

(полное наименование организации/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

Номер контактного телефона

Данные сведения представлены на

страницах с приложением подтверждающих документов (копий) на

листах

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем документе, подтверждаю:

Заполняется работником налогового органа

Сведения о представлении документа

1 - руководитель организации (индивидуальный предприниматель)

2 - представитель организации (индивидуального предпринимателя)

Данное сведения представлены (код)

на

страницах

с приложением подтверждающих  документов

или их  копий на

листах

(фамилия, имя, отчество руководителя организации либо представителя полностью)

Дата представления сведений

.

.

Подпись

Дата

.

.

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя

Фамилия, имя, отчество

Подпись

________________

      Отчество указывается при наличии (относится ко всем страницам документа).