(должность, фамилия и инициалы

начальника уполномоченного подразделения Росгвардии

или подразделения лицензионно-разрешительной работы)

от

(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

руководителя юридического лица, полное и сокращенное

наименования (при наличии) и адрес юридического лица

в пределах места нахождения юридического лица)