1. Сведения о заявителе

1.1. Фамилия, имя, отчество:

(в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

1.2. Сведения о гражданстве:

(указывается гражданство либо сведения об отсутствии гражданства)

1.3. Дата рождения:

1.4. Место рождения:

1.5. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, дата выдачи, наименование

органа, выдавшего документ, его реквизиты (при наличии в документе), дата окончания

срока действия документа или указание на действительность документа бессрочно)

1.6. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

-

-

-

1.7. Адрес электронной почты:

1.8. Адрес проживания (регистрации) по месту жительства:

(почтовый индекс, субъект

Российской Федерации, район, город, внутригородское муниципальное образование,

улица, дом, корпус, квартира)

1.9. Код субъекта по Классификатору адресов Российской Федерации (КЛАДР)