АКТ ПРОВЕРКИ органом муниципального контроля гражданина
"____" _______________ 20___ года N _____
По адресу: ________________________________________________________________
место проведения проверки
На основании: _____________________________________________________________
реквизиты (номер, дата) правового акта руководителя
___________________________________________________________________________
структурного подразделения Администрации города Омска, уполномоченного на
осуществление муниципального земельного контроля
была проведена _______________________________________ проверка в отношении
документарная (выездная)
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, идентификационные данные (паспорт, СНИЛС, ИНН),
дата рождения гражданина
Акт составлен: ____________________________________________________________
наименование структурного подразделения Администрации города
___________________________________________________________________________
Омска, уполномоченного на осуществление муниципального земельного контроля
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):
___________________________________________________________________________
заполняется при проведении выездной проверки
___________________________________________________________________________
фамилия, инициалы, подпись гражданина, дата, время
Лицо, проводившее проверку: _______________________________________________
фамилия, имя, отчество, должность должностного
___________________________________________________________________________
лица, проводившего проверку
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________