(в ред. Приказов Министерства труда и социального развития Омской области от 21.12.2018 N 192-п, от 28.02.2020 N 23-п, от 03.02.2023 N 14-п)
СПИСОК
получателей ежемесячной денежной выплаты семьям в связи
с рождением третьего ребенка или последующих детей в период
с 1 января 2018 года по 31 декабря 2022 года
(далее - ежемесячная денежная выплата)
со среднедушевым доходом семьи, не превышающим двукратную
величину прожиточного минимума трудоспособного населения,
установленную в Омской области за II квартал года,
предшествующего году обращения за назначением
ежемесячной денежной выплаты
за _______________ 20__ года
____________________________________________________________
(наименование государственного учреждения Омской области -
многофункционального центра представления государственных и
___________________________________________________________
муниципальных услуг (далее - учреждение)
N п/п | Фамилия, имя, отчество получателя ежемесячной денежной выплаты | Дата рождения получателя ежемесячной денежной выплаты | Адрес места жительства получателя ежемесячной денежной выплаты | Фамилия, имя, отчество ребенка, в связи с рождением которого возникло право на получение ежемесячной денежной выплаты | Дата рождения ребенка, в связи с рождением которого возникло право на получение ежемесячной денежной выплаты | Период, за который предоставляется ежемесячная денежная выплата | Выплаченная сумма |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Итого: число получателей ежемесячной денежной выплаты ________ человек;
выплаченная сумма ______________________________________ рублей.
(цифрами и прописью)
Руководитель учреждения ________________ ______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Исполнитель ______________________ ________________
(инициалы, фамилия) (телефон)