___________________________________________________________________________
наименование структурного подразделения Администрации города Омска,
уполномоченного на осуществление муниципального контроля за сохранностью
автомобильных дорог местного значения в границах города Омска
АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля физического
лица
"____" _______________ 20___ года N __________
По адресу: ____________________________________________________________
место проведения проверки
На основании: _________________________________________________________
реквизиты (номер, дата) правового акта руководителя
___________________________________________________________________________
структурного подразделения Администрации города Омска, уполномоченного
на осуществление муниципального контроля за сохранностью автомобильных
дорог местного значения в границах города Омска
была проведена _______________________________________ проверка в отношении
документарная (выездная)
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество физического лица
___________________________________________________________________________
Акт составлен: ________________________________________________________
наименование структурного подразделения Администрации города Омска,
___________________________________________________________________________
уполномоченного на осуществление муниципального контроля
за сохранностью автомобильных дорог местного значения
в границах города Омска
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):
___________________________________________________________________________