___________________________________________________________________________
(наименование структурного подразделения Администрации города Омска,
уполномоченного на осуществление муниципального жилищного контроля)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля
физического лица
"____" _______________ 20___ года N _________
По адресу: ________________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
(реквизиты (номер, дата) правового акта Администрации города Омска)
была проведена _______________________________________ проверка в отношении
(плановая (внеплановая), документарная (выездная)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество физического лица)
Акт составлен: ____________________________________________________________
(наименование структурного подразделения Администрации города Омска,
___________________________________________________________________________
уполномоченного на осуществление муниципального жилищного контроля)
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):
___________________________________________________________________________
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись, дата, время)
Лицо, проводившее проверку: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность должностного
___________________________________________________________________________
лица, проводившего проверку)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________