"____" __________ 20___ г. N _____
По адресу: ________________________________________________________________
место проведения проверки
На основании: _____________________________________________________________
реквизиты (номер, дата) правового акта руководителя
структурного подразделения
___________________________________________________________________________
Администрации города Омска, уполномоченного на осуществление
муниципального контроля за соблюдением требований, установленных
муниципальными правовыми актами города Омска в сфере благоустройства
была проведена _______________________________________ проверка в отношении
документарная (выездная)
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество физического лица
Акт составлен: ____________________________________________________________
наименование структурного подразделения Администрации города
Омска, уполномоченного на осуществление муниципального контроля
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):
___________________________________________________________________________
заполняется при проведении выездной проверки
___________________________________________________________________________
фамилия, инициалы, подпись физического лица, дата, время
Лицо, проводившее проверку: _______________________________________________
фамилия, имя, отчество, должность должностного лица,
___________________________________________________________________________
проводившего проверку
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
физического лица, присутствовавшего при проведении мероприятий по проверке
Описание проверяемого объекта благоустройства: ____________________________
___________________________________________________________________________
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований, установленных муниципальными
правовыми актами города Омска в сфере благоустройства:
___________________________________________________________________________
с указанием положений правовых актов, характера нарушений
выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля:
___________________________________________________________________________
указываются реквизиты выданных предписаний
нарушения не выявлены.
Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись должностного лица, проводившего проверку:
______________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а),
копию акта с приложениями получил(а):
______________________________________________ ____________________________
фамилия, имя, отчество физического лица дата, подпись
(уполномоченного представителя)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
подпись должностного лица,
проводившего проверку