"Приложение 1
к Положению об условиях назначения и порядке выплаты
стипендий Губернатора Иркутской области для одаренных детей
и талантливой молодежи за достижения в области культуры
и искусства
АНКЕТА СОИСКАТЕЛЯ СТИПЕНДИИ ГУБЕРНАТОРА ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ ДЛЯ ОДАРЕННЫХ ДЕТЕЙ И ТАЛАНТЛИВОЙ МОЛОДЕЖИ ЗА ДОСТИЖЕНИЯ В ОБЛАСТИ КУЛЬТУРЫ И ИСКУССТВА
1. | Ф.И.О. соискателя стипендии Губернатора Иркутской области для одаренных детей и талантливой молодежи за достижения в области культуры и искусства (далее - соискатель) | |
2. | Возраст (полных лет) | |
3. | Дата и место рождения | |
4. | Адрес места жительства (места пребывания) соискателя (индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира) | |
5. | Контактный телефон, адрес электронной почты соискателя | |
6. | Контактный телефон, адрес электронной почты родителей (законных представителей) соискателя | |
7. | Наименование областной государственной организации дополнительного образования, муниципальной организации дополнительного образования, областной государственной нетиповой общеобразовательной организации, областной государственной профессиональной образовательной организации, государственной организации высшего образования, реализующей образовательные программы в области искусств, областного государственного учреждения культуры, выдвигающей соискателя, а также органа местного самоуправления муниципального образования Иркутской области, выдвигающего соискателя (далее - органы и организации) | |
8. | Место нахождения органа или организации, выдвигающей соискателя | |
9. | Ф.И.О. руководителя органа или организации, выдвигающей соискателя, контактный телефон, адрес электронной почты | |
10. | Ф.И.О. преподавателя образовательной организации (руководителя клубного формирования), внесшего весомый вклад в подготовку соискателя | |
11. | Сведения о банковском счете, открытом на имя соискателя: N банковского счета, адрес банка (отделения) БИК ИНН КПП Расчетный счет банка/ корреспондентский счет |
12. Информация о проведении конкурсных мероприятий
N п/п | Наименование конкурсного мероприятия | Уровень, учредитель конкурсного мероприятия | Действующая ссылка на сайт, положение <*> | Год проведения конкурсного мероприятия | Состав жюри (при наличии сведений) | Место проведения конкурсного мероприятия (город, регион) | Участие очное/заочное/интернет-конкурс | Участие индивидуальное/в составе коллектива | Количество страниц (ед.) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
________________
* заполняется в случае непредставления соискателем документов, свидетельствующих о проведении конкурсных мероприятий.
"___" _________ _____ года _______________/___________________________
(подпись, Ф.И.О. руководителя органа или
организации)".