Акт обследования жилищно-бытовых условий заявителя (семьи заявителя) от "___"__________ 20__ г.
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________ паспорт __________ N __________________
Выдан _____________________________________________________________________
(кем, когда)
Адрес, телефон ____________________________________________________________
Социальная категория ______________________________________________________
Занимаемая площадь ________________________________________________________
(уровень благоустройства, кв. м, количество комнат,
___________________________________________________________________________
наличие подсобного хозяйства, огорода)
Наличие льгот _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Квартиросъемщик ___________________________________________________________
Лица, проживающие совместно
N п/п | Ф.И.О. главы и членов его семьи | Год рождения | Степень родства | Место работы, должность | Размер дохода |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Среднедушевой доход семьи _________________________________________________
Дети, живущие отдельно ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., степень родства, место жительства, год рождения, род занятий,
доход, какую помощь оказывают)
___________________________________________________________________________
Вопрос, с которым обратился заявитель _____________________________________
___________________________________________________________________________
Выводы по результатам обследования ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Акт составили:
____________________ ____________ ___________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
____________________ ____________ ___________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
____________________ ____________ ___________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
"___"____________ 20__ г.
Правильность сведений, внесенных в настоящий акт, подтверждаю:
"___"____________ 20__ г. __________________________________
(подпись заявителя)