Справка о признании семьи или одиноко проживающего гражданина малоимущими N _______ от ____________________
Выдана ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
проживающему по адресу: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства)
в том, что он (его семья в составе):
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)
признан(а) в установленном порядке малоимущим(ей)
Справка выдана для предъявления по месту требования "___"__________ 20__ г.
и действительна по "___"________ 20__ г.
Руководитель
уполномоченного органа ___________________ ______________________________
(подпись) (расшифровка)
МП
Исп. ________________
Тел. ________________