_______________________________________
(наименование уполномоченного органа)
______________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего(ей) по адресу: ___________
_______________________________________
(номер контактного телефона)
_______________________________________
_______________________________________
(вид документа, удостоверяющего
личность, номер, серия, кем и когда
выдан)
Заявление
1. В связи с тем, что _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечислить объективные причины, по которым доход семьи (одиноко
проживающего гражданина) ниже величины прожиточного минимума)
прошу предоставить (нужное отметить):
┌═══‰
│ │ справку о признании семьи малоимущей и нуждающейся в
└═══…
государственной социальной помощи;
┌═══‰
│ │ справку о признании семьи или одиноко проживающего гражданина
└═══…
малоимущими.
2. О себе и членах моей семьи сообщаю следующие сведения:
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Степень родства | Основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий) |
1 | заявитель | |||
2 | ||||
3 | ||||
4 | ||||
5 |
N п/п | Имущество, принадлежащее мне (моей семье) на правах собственности (земельные участки, дома, квартиры, дачи, гаражи), транспортные и иные механические средства, средства переработки и хранения продуктов) | Количество |
1 | ||
2 |
N п/п | Вид полученного дохода в соответствии с перечнем видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 20.08.2003 N 512 (далее - Перечень) | Общая сумма доходов одиноко проживающего гражданина или всех членов семьи за 3 последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления |
1 | Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 11.04.2003 N 213 "Об особенностях порядка исчисления средней заработной платы" | |
2 | Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством | |
3 | компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей | |
4 | выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников; | |
5 | социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников, к которым относятся выплаты, указанные в подпункте "д" пункта 1 Перечня | |
6 | доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину, к которым относятся доходы, указанные в подпункте "е" пункта 1 Перечня | |
7 | другие доходы семьи или одиноко проживающего гражданина, в которые включаются доходы, указанные в подпункте "ж" пункта 1 Перечня |
3. Расчет среднедушевого дохода семьи или дохода одиноко проживающего гражданина (заполняется специалистом уполномоченного органа)
Доход семьи или одиноко проживающего гражданина (в руб.) | Прожиточный минимум за ___________________ (указать квартал, год) | ||||
Общий доход семьи заявителя или одиноко проживающего гражданина за 3 последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления | размер в руб. | ||||
на душу населения | для детей | для пенсионеров | для трудоспособного населения | ||
Среднедушевой доход семьи заявителя или одиноко проживающего гражданина | |||||
4. К заявлению прилагаю (нужное отметить):
┌═══‰
│ │ копию документа, удостоверяющего личность;
└═══…
┌═══‰
│ │ копии документов, удостоверяющие личность и полномочия законного
└═══…
представителя или лица, уполномоченного на основании доверенности,
оформленной в соответствии с законодательством Российской Федерации.
В случае возникновения изменений, указанных мной в заявлении, обязуюсь
сообщить о них в течение 10 рабочих дней со дня их наступления.
5. Даю/не даю согласие на обработку персональных данных.
(нужное подчеркнуть)
6. Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной
информации.
7. Результат предоставления государственной услуги предоставить (нужное
отметить) *
┌═══‰
│ │ в уполномоченном органе при личном обращении
└═══…
┌═══‰
│ │ в МФЦ при личном обращении
└═══…
Против проверки представленных мной сведений не возражаю.
"__"__________ 20__ г. ____________________________________________________
(подпись заявителя)
Регистрационный номер заявления ___________________________________________
(Ф.И.О., должность лица зарегистрировавшего
___________________________________________________________________________
заявление)
Заявление по желанию заявителя заполнено (нужное указать):
специалистом уполномоченного органа ___________/_____________/_____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
сотрудником МФЦ _____________/______________________________/______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
"___"______________ 20__ г. ___________________________________
(подпись)
___________________________________________________________________________
* заполняется в случае, если заявление и документы поданы заявителем через
МФЦ
---------------------------------------------------------------------------
линия отреза
расписка-уведомление
о приеме и регистрации заявления и документов
Заявление и документы от __________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя полностью)
приняты
Регистрационный номер заявления | Дата приема | Ф.И.О. лица, принявшего заявление (должность, подпись, расшифровка подписи) |
Заявление по моему желанию заполнено (нужное указать):
специалистом уполномоченного органа ____________/_______________/__________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
сотрудником МФЦ _________________/__________________________/______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
"___"______________ 20__ г. _________________________________
(подпись заявителя)