Директору государственного
бюджетного учреждения социального
обслуживания населения Ненецкого
автономного округа "Комплексный
центр социального обслуживания"
_________________________________
(инициалы, фамилия)
от_______________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_________________________________
домашний адрес __________________
_________________________________
телефон
_________________________________
заявление
В соответствии с основным мероприятием 1 "Обеспечение деятельности по
семейному устройству детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей" Подпрограммы 3 "Поддержка семейных форм устройства детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей" государственной программы
Ненецкого автономного округа "Социальная поддержка граждан в Ненецком
автономном округе" прошу возместить фактически произведенные транспортные
расходы на проезд к месту проведения мероприятия и обратно
___________________________________________________________________________
(указать маршрут следования и вид транспорта)
в сумме ______________ руб. ______коп.;
расходы на проживание _____________________________________________________
(указать место проживания)
в сумме ______________ руб. ______коп.
Денежные средства прошу _______________________________________________
(перечислить на счет в кредитной организации или осуществить доставку
почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)
___________________________________________________________________________
(указать номер счета и наименование кредитной организации или наименование
организации федеральной почтовой связи)
__________________________________________________________________________.
К заявлению прилагаю: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" __________ 20__ г. ___________________ _____________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Примечание:
Выражаю согласие (далее - согласие) на обработку моих персональных
данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование, распространение (передачу определенному кругу лиц),
блокирование, уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так
и без использования таких средств в целях предоставления компенсации и с
целью статистических исследований. Перечень персональных данных, на
обработку которых дается согласие, включает в себя любую информацию,
представляемую в заявлении и других представляемых в уполномоченный орган
документах в указанных выше целях. Согласие действует в течение трех лет.
Заявитель может отозвать настоящее согласие путем направления письменного
заявления в уполномоченный орган, в этом случае уполномоченный орган
прекращает обработку персональных данных, а персональные данные подлежат
уничтожению не позднее чем через три года с даты прекращения обязательств
сторон. Заявитель соглашается с тем, что указанные выше персональные данные
являются необходимыми для заявленной цели обработки.
Обязуюсь уведомлять в письменной форме государственное бюджетное
учреждение социального обслуживания населения Ненецкого автономного округа
"Комплексный центр социального обслуживания" об изменении банковского счета
в кредитной организации в десятидневный срок со дня наступления
соответствующих обстоятельств.
"___" __________ 20___ г. ___________________ _____________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)