Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Установление опеки (попечительства) или патронажа над совершеннолетними гражданами" (с изменениями на 12 мая 2021 года)



Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Установление опеки (попечительства) или
патронажа над совершеннолетними гражданами"
(в ред. приказа Департамента ЗТ и СЗН
 Ненецкого автономного округа от 22.08.2019 N 45)

                                                              

 Руководителю
                                                  Департамента ЗТ и СЗН НАО
                                          от ______________________________
                                                 (фамилия, имя, отчество
                                                (при наличии) получателя)
                                          _________________________________
                                                  паспорт, серия, номер
                                          _________________________________
                                                   кем и когда выдан
                                          _________________________________
                                                  орган, выдавший паспорт
                                          _________________________________
                                                    адрес регистрации
                                          _________________________________
                                                        телефон


Заявление о назначении опекуном


    Я, ___________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по одному адресу с ______________________________________,

                (ФИО лица, изъявившего желание стать опекуном (попечителем)

изъявившим   (ей)  желание  стать  опекуном  (попечителем)  недееспособного

(ограниченно   дееспособного)   гражданина,  согласен  (на)  на  совместное

проживание        недееспособного        (ограниченно        дееспособного)

гражданина _______________________________________________________________,

            (ФИО недееспособного (ограниченно дееспособного) гражданина)

с опекуном (попечителем) по адресу:

__________________________________________________________________________.


    В   случае   изменения   сведений,   указанных  в  представляемых  мною

документах, обязуюсь своевременно информировать Департамент.


К заявлению прилагаю документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________


    Примечание.

    Выражаю   свое   согласие   (далее   -  согласие)  на  обработку  своих

персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,

использование,   распространение   (передачу   определенному   кругу  лиц),

блокирование,  уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так

и  без  использования таких средств в целях предоставления выплат и с целью

статистических исследований.

    Перечень  персональных  данных,  на  обработку которых дается согласие,