Руководителю
Департамента ЗТ и СЗН НАО
от ______________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) получателя)
_________________________________
паспорт, серия, номер
_________________________________
кем и когда выдан
_________________________________
орган, выдавший паспорт
_________________________________
адрес регистрации
_________________________________
телефон
Заявление о назначении опекуном
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий (ая) по одному адресу с ______________________________________,
(ФИО лица, изъявившего желание стать опекуном (попечителем)
изъявившим (ей) желание стать опекуном (попечителем) недееспособного
(ограниченно дееспособного) гражданина, согласен (на) на совместное
проживание недееспособного (ограниченно дееспособного)
гражданина _______________________________________________________________,
(ФИО недееспособного (ограниченно дееспособного) гражданина)
с опекуном (попечителем) по адресу:
__________________________________________________________________________.
В случае изменения сведений, указанных в представляемых мною
документах, обязуюсь своевременно информировать Департамент.
К заявлению прилагаю документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Примечание.
Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих
персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование, распространение (передачу определенному кругу лиц),
блокирование, уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так
и без использования таких средств в целях предоставления выплат и с целью
статистических исследований.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие,