Руководителю
Департамента ЗТ и СЗН НАО
от ______________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) получателя)
_________________________________
паспорт, серия, номер
_________________________________
кем и когда выдан
_________________________________
орган, выдавший паспорт
_________________________________
адрес регистрации
_________________________________
телефон
Заявление гражданина, выразившего желание установить попечительство в отношении дееспособного гражданина, нуждающегося по состоянию здоровья в попечительстве в форме патронажа
Прошу Вас назначить меня помощником дееспособного гражданина __________
___________________________________________________________________________
(ФИО)
"______" _________________ года рождения, проживающего по адресу:
__________________________________________________________________________.
Мне разъяснено, что в соответствии с п. 3 ст. 41 ГКРФ помощник
совершеннолетнего дееспособного гражданина совершает действия в интересах
гражданина, находящегося под патронажем, на основании договора поручения,
договора доверительного управления имуществом или иного договора.
Мне известно, что установление патронажа не дает право представлять мои
интересы без доверенности, а также получать за меня пенсию и иные выплаты.
Статус помощника не дает право на льготы и преимущества, установленные
действующим законодательством для граждан, осуществляющих постоянный уход
за лицом, нуждающимся в постоянном постороннем уходе.
Ознакомлен: _______________
(подпись)
К заявлению прилагаю документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
В случае изменения сведений, указанных в представляемых мною
документах, обязуюсь своевременно информировать Департамент.
Примечание.
Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих