Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Назначение и выплата ежемесячной денежной выплаты опекунам совершеннолетних недееспособных граждан" (с изменениями на 17 апреля 2024 года)



Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
ежемесячной денежной выплаты
опекунам совершеннолетних
недееспособных граждан"


                                  Руководителю

                                  _________________________________________

                                   (наименование территориального органа

                                  _________________________________________

                                  Министерства труда и социального развития

                                  _________________________________________

                                               Омской области)

                                  _________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                  _________________________________________

                                  адрес: __________________________________

                                  _________________________________________

                                  _________________________________________

                                  телефон: ________________________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

             о назначении ежемесячной денежной выплаты опекуну

               совершеннолетнего недееспособного гражданина


    Я, ____________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________ (далее - опекун),

Наименование основного документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения


прошу  в  соответствии  с  постановлением Правительства Омской области от 2

июля  2014  года  N  140-п  "О  мерах социальной поддержки, предоставляемых

опекунам совершеннолетних недееспособных граждан" назначить меру социальной

поддержки  в  виде  ежемесячной  денежной выплаты опекунам совершеннолетних

недееспособных граждан (далее - ежемесячная денежная выплата):

___________________________________________________________________________