Форма акта
Изображение герба Белгородской области
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
Белгородская область
УПРАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРОИТЕЛЬНОГО
НАДЗОРА БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
308000, г. Белгород, Белгородский проспект, 85А
Телефон/факс: (4722) 32-70-07
E-mail: gosstroynadzor@belregion.ru
________________________ "__" ____________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
_________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя
N _____________
По адресу/адресам: ________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"__" _____ 20_ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __