Форма извещения
Оформляется на бланке организации | ||||||
ИЗВЕЩЕНИЕ N ____________ О ВОЗНИКНОВЕНИИ АВАРИЙНОЙ СИТУАЦИИ ПРИ СТРОИТЕЛЬСТВЕ, РЕКОНСТРУКЦИИ ОБЪЕКТА КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА _________________________________________________________________________ (номер дела, присвоенный органом государственного строительного надзора) | ||||||
_______________________ (место составления) | "___" ___________ 20__ г. | |||||
1. Застройщик (технический заказчик) _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество <1>, адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя, _________________________________________________________________________ наименование, ОГРН, ИНН, местонахождение юридического лица, телефон/факс, _________________________________________________________________________ наименование, ОГРН, ИНН, местонахождение юридического лица, телефон/факс, наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является, <2> - для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц; _________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество <1>, паспортные данные, адрес места жительства, телефон/факс - для физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями) 2. Объект капитального строительства __________________________________________________________________________ (наименование объекта капитального строительства в соответствии с разрешением __________________________________________________________________________ на строительство, краткие проектные характеристики, описание этапа строительства, реконструкции, __________________________________________________________________________ если разрешение выдано на этап строительства, реконструкции) 3. Адрес (местоположение) объекта капитального строительства __________________________________________________________________________ (почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства) 4. Разрешение на строительство объекта капитального строительства __________________________________________________________________________ (номер и дата выдачи, орган или организация, его выдавшие, срок действия) 5. Положительное заключение экспертизы проектной документации _________________________________________________________________________ (номер заключения и дата его выдачи, орган или организация, его утвердившие <3>; заключение главного инженера проекта <4>) 6. Положительное заключение государственной экологической экспертизы проектной документации, если проектная документация объекта капитального строительства подлежит государственной экологической экспертизе _________________________________________________________________________ (номер и дата выдачи, орган исполнительной власти, его утвердивший, срок действия) 7. Описание аварийной ситуации: ________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ | ||||||
(должность лица, осуществляющего строительство, реконструкцию) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||
М.П. (для лица, осуществляющего строительство, реконструкцию, являющегося юридическим лицом) "____"_____________ 20__ года | ||||||
(должность лица застройщика или технического заказчика) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||
М.П. (для лица, осуществляющего строительство, реконструкцию, являющегося юридическим лицом) "____"_____________ 20__ года | ||||||