ФОРМА
УТВЕРЖДАЮ Глава муниципального образования ______________________________ (подпись, фамилия, инициалы) "_____" __________ 20___ г. МП | |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина в результате чрезвычайной ситуации | |
_________________________________________________________________________ (реквизиты нормативного правового акта Пермского края об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной) Комиссия, действующая на основании _____________________________________, в составе: председатель комиссии: _________________________________________________; члены комиссии: _______________________________________________________; _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________; провела "_____" ___________ 20___ г. обследование условий жизнедеятельности заявителя: адрес места жительства: _________________________________________________ ________________________________________________________________________, ФИО заявителя: _______________________________________________________, ФИО граждан, проживающих совместно с заявителем в домовладении: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. Факт проживания в жилом помещении ____________________________________ (ФИО заявителя) установлен/не установлен на основании ______________________________________ (нужное подчеркнуть) ________________________________________________________________________. (указать, если факт проживания установлен) Факт проживания в домовладении граждан в количестве ______ чел., проживающих совместно с заявителем, указанных в настоящем заключении, установлен/не установлен на основании ______________________________________ (нужное подчеркнуть) ________________________________________________________________________. (указать, если факт проживания установлен) Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: _________________________. Характер нарушения условий жизнедеятельности: | |
Критерии нарушения условий жизнедеятельности | Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности | Состояние |
1 | 2 | 3 |
Невозможность проживания заявителя в жилых помещениях (местах проживания): | 1) здание (жилое помещение): | |
фундамент | Поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен) | |
стены | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
перегородки | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
перекрытия | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
полы | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
крыша | Повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена) | |
окна и двери | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
отделочные работы | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
печное отопление | Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено) | |
электроосвещение | Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено) | |
прочие | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
2) теплоснабжение здания (жилого помещения) | Нарушено/не нарушено | |
3) водоснабжение здания (жилого помещения) | Нарушено/не нарушено | |
4) электроснабжение здания (жилого помещения) | Нарушено/не нарушено | |
5) возможность использования лифта | Возможно/невозможно | |
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя | Нарушено/не нарушено |
Факт нарушения условий жизнедеятельности при чрезвычайной ситуации устанавливается исходя из совокупности критериев нарушения условий жизнедеятельности, а также хотя бы одного из показателей критерия, характеризующего невозможность проживания заявителя в жилых помещениях (местах проживания). Факт нарушения условий жизнедеятельности _________________________________________________________________________ (ФИО заявителя) в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен. (нужное подчеркнуть) Председатель комиссии: _________________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) Члены комиссии: _________________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) _________________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) _________________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) С заключением комиссии ознакомлен: заявитель ______________________________________________________________, (подпись, фамилия, инициалы) иные граждане, проживающие совместно с заявителем в домовладении: _________________________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) _________________________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) _________________________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) _________________________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) _________________________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) _________________________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) _________________________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) |