ФОРМА
СПИСОК
граждан на получение единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации межмуниципального или регионального характера
____________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
по ____________________________________ муниципальному
округу (городскому округу)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина | Дата рождения | Адрес проживания | Документ, удостоверяющий личность | Степень тяжести вреда здоровью, дата и номер медицинского (судебно-медицинского) заключения | Сумма пособия (тыс. руб.) | ||
вид документа | серия и номер | кем и когда выдан | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Итого | |||||||
__________________ (дата) | _____________________ (подпись) | (____________________________) (расшифровка подписи) |