ФОРМА
Министру социального развития Пермского края от ________________________________ ________________________________ ________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) проживающего(-ей) по адресу: ________________________________ ________________________________ ________________________________, паспорт (иной документ, удостоверяющий личность): серия __________________________, номер __________________________, кем выдан ______________________ ________________________________, дата выдачи ________________________________. Контактный телефон _______________________________. Адрес электронной почты ________________________________. СНИЛС ________________________________. | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные документа, подтверждающего полномочия представителя) выплату единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории Пермского края _________________________________________________________________________ (город, район, р.п.) моими несовершеннолетними детьми: 1. _____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), СНИЛС, дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации) 2. _____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), СНИЛС, дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации) иными лицами, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь: 1. _____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации) 2. _____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации) _________________________________________________________________________. (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи) Банковские реквизиты для выплаты: лицевой счет: _________________________________________________________; расчетный счет: _______________________________________________________; наименование банка: ___________________________________________________; БИК _________________________________________________________________; ИНН _________________________________________________________________; КПП _________________________________________________________________; номер банковской карты ________________________________________________. | |||
"__" _______ 20__ г. | _____________________ (подпись) | ___________________________ (расшифровка подписи) | |
Достоверность представленных мною сведений и документов подтверждаю. В случае перечисления мне суммы выплаты единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате представления мною документов с заведомо недостоверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью, обязуюсь в добровольном порядке возместить полученные мною суммы выплаты. Даю согласие Министерству социального развития Пермского края на обработку (в том числе автоматизированную) содержащихся в настоящем заявлении персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (под обработкой персональных данных в указанном законе понимаются действия (операции) с персональными данными физических лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача третьим лицам на основании договоров), обезличивание, блокирование, уничтожение). Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия. | |||
"__" _______ 20__ г. | _____________________ (подпись) | ___________________________ (расшифровка подписи) | |