(в ред. приказа ДСЗ Воронежской области от 28.08.2023 N 45/н)
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг | |||||||||||
В КУВО "УСЗН" | _________________________________________________________ (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского городского округа, района г. Воронежа и Воронежской области) | ||||||||||
Заявитель ________________________________ Представитель ____________________________ | |||||||||||
N ___________________ от ___________________ _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | |||||||||||
Дата рождения _________________________ СНИЛС _______________________________ Тел. __________________________________ Адрес электронной почты __________________________ | |||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||||||||||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||||||||||
Кем выдан | Место рождения | ||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства на территории Воронежской области _________________________________________________________________________ Адрес регистрации по месту пребывания на территории Воронежской области (в случае отсутствия регистрации по месту жительства на территории Воронежской области) __________________________________________________________________ | |||||||||||
Сведения о представителе | |||||||||||
Вид представителя ________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________________ Дата рождения _________________________________ СНИЛС _______________________________________ Тел. __________________________________________ Адрес электронной почты _______________________ | |||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||||||||||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||||||||||
Кем выдан | Место рождения | ||||||||||
Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан | |||||||||||
____________________________________________ (указать льготную категорию) | |||||||||||
Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию _________________________________________________________________________ Срок действия льготной категории ___________________________________________ | |||||||||||
Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет получать денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг | |||||||||||
Вид жилого помещения | |||||||||||
Номер лицевого счета | |||||||||||
Кем является заявитель | |||||||||||
Сведения о правообладателе жилого помещения | |||||||||||
Фамилия | |||||||||||
Имя | |||||||||||
Отчество (при наличии) | |||||||||||
Дата рождения | если есть | ||||||||||
СНИЛС | если есть | ||||||||||
Кем является правообладатель жилого помещения | |||||||||||
Кадастровый номер жилого помещения | |||||||||||
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения | |||||||||||
Наименование документа | |||||||||||
Номер документа | |||||||||||
Дата выдачи документа | |||||||||||
Орган, выдавший документ | |||||||||||
Сведения о договоре найма жилого помещения | |||||||||||
Наименование документа | |||||||||||
Номер документа | |||||||||||
Дата выдачи документа | |||||||||||
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма | |||||||||||
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма | |||||||||||
Вид отопления | вид отопления подвид (если есть) | ||||||||||
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о назначении денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг | |||||||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | СНИЛС | Степень родства | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения) | Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||||
1 | заявитель | ||||||||||
2 | |||||||||||
Компенсацию прошу направить _____________________________________________ | |||||||||||
Реквизиты | |||||||||||
Почта | адрес получателя ________________________________________________________________ | ||||||||||
Банк | данные получателя средств ________________________________________________________________ БИК или наименование банка ________________________________________________________________ корреспондентский счет ________________________________________________________________ номер счета заявителя ________________________________________________________________ | ||||||||||
Результат предоставления услуги хочу получить * В бумажном виде | |||||||||||
в многофункциональном центре _________________________________ | |||||||||||
(указать адрес) | |||||||||||
в органе, принимающем решение ________________________________ | |||||||||||
В электронном виде | |||||||||||
в личном кабинете единого портала | |||||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы | |||||||||||
N п/п | Наименование документов | ||||||||||
1 | |||||||||||
... | |||||||||||
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на). Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом "Об информации, информационных технологиях и о защите информации" и Федеральным законом "О персональных данных". | |||||||||||
-------------------------------- * Одновременно можно выбрать как единственный способ получения результата, так и несколько - один из вариантов в бумажном виде совместно с электронным видом. | |||||||||||
Дата | Подпись заявителя _____________ | ||||||||||