ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ПУТЕВОК В САНАТОРНО-КУРОРТНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕТЯМ ПРИ НАЛИЧИИ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ (В ТОМ ЧИСЛЕ ДЕТЯМ-ИНВАЛИДАМ) ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА И ПРИЗНАНИИ УТРАТИВШИМ СИЛУ ПРИКАЗА ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ФАРМАЦИИ ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 23.06.2015 N 7

Приложение
к Порядку
Форма

     В ____________________________________

     (наименование государственной

     ______________________________________

     организации здравоохранения)

     ______________________________________

     (Ф.И.О., паспортные данные заявителя,

     ______________________________________

     адрес места жительства,

     ______________________________________

     телефоны (сотовый, служебный,

     домашний))

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку моему ребенку ______________________________

(Ф.И.О. ребенка)

___________________________________________________________________________

(дата, год рождения)

на санаторно-курортное лечение в __________________________________________

(наименование организации,

__________________________________________________________________________,

профиль, место расположения)

___________________________________________________________________________

(диагноз, указание дополнительной информации)

__________________________________________________________________________,

на период _________________________________________________________________

(указание времени и продолжительности

санаторно-курортного лечения)

"___" ___________ 20___ г.      ______________   __________________________

(подпись)         (расшифровка подписи)