В удостоверяющий центр
государственного
казенного учреждения
"Центр информационных
технологий"
Заявление на создание ключа электронной подписи
__________________________________________________________________________,
(полное наименование организации согласно ЕГРЮЛ)
в лице ___________________________________________________________________,
(наименование должности согласно ЕГРЮЛ, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании ______________________, просит создать закрытый и
открытый ключ электронной подписи и создать сертификат ключа электронной
подписи уполномоченного(ых) представителя(ей) в соответствии с указанными в
настоящем заявлении данными, передать в единую систему идентификации и
аутентификации сведения о лице(ах), получившем(их) квалифицированный
сертификат.
Подпись каждого из заявителей свидетельствует об обязательстве
выполнения положений регламента работы удостоверяющего центра ГКУ "ЦИТ" со
дня поступления настоящего заявления в ГКУ "ЦИТ".
N п/п | Фамилия, имя, отчество, пол, дата, место рождения | Наименование должности | Серия, номер документа, удостоверяющего личность, код подразделения, дата выдачи | Наименование подразделения организации | Адрес электронной почты, номер мобильного телефона | ИНН, ОГРН, СНИЛС | Подпись |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1. | |||||||
2. | |||||||
3. |
Юридический адрес организации согласно ЕГРЮЛ ______________________________
Наименование должности
руководителя согласно ЕГРЮЛ _____________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
"___" __________ 20___ г. М.П.
(при наличии)
Примечание. Номер мобильного телефона заполняется по желанию заявителя
и необходим для его регистрации в единой системе идентификации и
аутентификации.