Заявление о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса
Лист N ____ | Всего листов ____ | ||||||||||
1 | Заявление | 2 | Заявление принято | ||||||||
в ___________________________ (наименование органа местного самоуправления, органа _____________________________ государственной власти субъекта Российской Федерации - городов федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов) | |||||||||||
дата "____"_ ____________ ____ г. | |||||||||||
3.1 | Прошу в отношении объекта адресации: | ||||||||||
Вид: | |||||||||||
Земельный участок | Сооружение | Объект незавершенного строительства | |||||||||
Здание | Помещение | ||||||||||
3.2 | Присвоить адрес | ||||||||||
В связи с: | |||||||||||
Образованием земельного участка(ов) из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности | |||||||||||
Количество образуемых земельных участков | |||||||||||
Дополнительная информация: | |||||||||||
Образованием земельного участка(ов) путем раздела земельного участка | |||||||||||
Количество образуемых земельных участков | |||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, раздел которого осуществляется | Адрес земельного участка, раздел которого осуществляется | ||||||||||
Образованием земельного участка путем объединения земельных участков | |||||||||||
Количество объединяемых земельных участков | |||||||||||
Кадастровый номер объединяемого земельного участка <1> | Адрес объединяемого земельного участка <1> | ||||||||||
________________
<1> Строка дублируется для каждого объединенного земельного участка.
Лист N _______ | Всего листов _________ | |||||||||||
Образованием земельного участка(ов) путем выдела из земельного участка | ||||||||||||
Количество образуемых земельных участков (за исключением земельного участка, из которого осуществляется выдел) | ||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, из которого осуществляется выдел | Адрес земельного участка, из которого осуществляется выдел | |||||||||||
Образованием земельного участка(ов) путем перераспределения земельных участков | ||||||||||||
Количество образуемых земельных участков | Количество земельных участков, которые перераспределяются | |||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, который перераспределяется <2> | Адрес земельного участка, который перераспределяется <2> | |||||||||||
Образованием помещения(ий) в здании, сооружении путем раздела здания, сооружения | ||||||||||||
Образование жилого помещения | Количество образуемых помещений | |||||||||||
Образование нежилого помещения | Количество образуемых помещений | |||||||||||
Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | |||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||
Образованием помещения(ий) в здании, сооружении путем раздела помещения | ||||||||||||
Назначение помещения (жилое (нежилое) помещение) <3> | Вид помещения <3> | Количество помещений <3> | ||||||||||
Кадастровый номер помещения, раздел которого осуществляется | Адрес помещения, раздел которого осуществляется | |||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||
Образованием помещения в здании, сооружении путем объединения помещений в здании, сооружении | ||||||||||||
Образование жилого помещения | Образование нежилого помещения | |||||||||||
Количество объединяемых помещений | ||||||||||||
Строительством, реконструкцией здания, сооружения | ||||||||||||
Наименование объекта строительства (реконструкции) в соответствии с проектной документацией | ||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | |||||||||||
Подготовкой в отношении следующего объекта адресации документов, необходимых для осуществления государственного кадастрового учета указанного объекта адресации, в случае, если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации о градостроительной деятельности для его строительства, реконструкции выдача разрешения на строительство не требуется | ||||||||||||
Тип здания, сооружения, объекта незавершенного строительства | ||||||||||||
Наименование объекта строительства (реконструкции) (при наличии проектной документации указывается в соответствии с проектной документацией) | ||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | |||||||||||
Переводом жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение | ||||||||||||
Кадастровый номер помещения | Адрес помещения | |||||||||||
________________
<2> Строка дублируется для каждого перераспределенного земельного участка.
Лист N ____ | Всего листов ______ | |||||||
Кадастровый номер объединяемого помещения <4> | Адрес объединяемого помещения <4> | |||||||
Дополнительная информация: | ||||||||
Образованием помещения в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования | ||||||||
Образование жилого помещения | Образование нежилого помещения | |||||||
Количество образуемых помещений | ||||||||
Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | |||||||
Дополнительная информация: | ||||||||
________________
<3> Строка дублируется для каждого разделенного помещения.
<4> Строка дублируется для каждого объединенного помещения.
Лист N _____ | Всего листов ____ | ||||
3.3 | Аннулировать адрес объекта адресации: | ||||
Наименование страны | |||||
Наименование субъекта Российской Федерации | |||||
Наименование муниципального района, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации | |||||
Наименование поселения | |||||
Наименование внутригородского района городского округа | |||||
Наименование населенного пункта | |||||
Наименование элемента планировочной структуры | |||||
Наименование элемента улично-дорожной сети | |||||
Номер земельного участка | |||||
Тип и номер здания, сооружения или объекта незавершенного строительства | |||||
Тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении | |||||
Тип и номер помещения в пределах квартиры (в отношении коммунальных квартир) | |||||
Дополнительная информация: | |||||
В связи с: | |||||
Прекращением существования объекта адресации | |||||
Присвоением объекту адресации нового адреса | |||||
Дополнительная информация: | |||||
Лист N ____ | Всего листов ___ | |||||||||||||
4 | Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации | |||||||||||||
физическое лицо: | ||||||||||||||
фамилия: | имя (полностью): | отчество (полностью) | ИНН | |||||||||||
документ, удостоверяющий личность: | вид: | серия: | номер: | |||||||||||
дата выдачи: | кем выдан: | |||||||||||||
"__" ______ ___ г. | ||||||||||||||
почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | ||||||||||||
юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления: | ||||||||||||||
полное наименование: | ||||||||||||||
ИНН (для российского юридического лица): | КПП (для российского юридического лица): | |||||||||||||
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): | дата регистрации | номер регистрации | ||||||||||||
"__" ________ ____ г. | ||||||||||||||
почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | ||||||||||||
Вещное право на объект адресации: | ||||||||||||||
право собственности | ||||||||||||||
право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации | ||||||||||||||
право оперативного управления имуществом на объект адресации | ||||||||||||||
право пожизненно наследуемого владения земельным участком | ||||||||||||||
право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком | ||||||||||||||
5 | Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса): | |||||||||||||
Лично | В многофункциональном центре | |||||||||||||
Почтовым отправлением по адресу: | ||||||||||||||
В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг | ||||||||||||||
В личном кабинете федеральной информационной адресной системы | ||||||||||||||
На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов) | ||||||||||||||
6 | Расписку в получении документов прошу: | |||||||||||||
Выдать лично | Расписка получена: ________________________________________________________ (подпись заявителя) | |||||||||||||
Направить почтовым отправлением по адресу: | ||||||||||||||
Не направлять |
Лист N _____ | Всего листов ___ | |||||||||||
7 | Заявитель: | |||||||||||
Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации | ||||||||||||
Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации | ||||||||||||
физическое лицо: | ||||||||||||
фамилия: | имя (полностью): | отчество (полностью) | ИНН | |||||||||
документ, удостоверяющий личность: | вид: | серия: | номер: | |||||||||
дата выдачи: | кем выдан: | |||||||||||
"__" ______ ____ г. | ||||||||||||
почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты | ||||||||||
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | ||||||||||||
юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления: | ||||||||||||
полное наименование: | ||||||||||||
КПП (для российского юридического лица): | ИНН (для российского юридического лица): | |||||||||||
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): | дата регистрации (для иностранного юридического лица): | номер регистрации (для иностранного юридического лица): | ||||||||||
"__" ____________ ____ г. | ||||||||||||
почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты | ||||||||||
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | ||||||||||||
8 | Документы, прилагаемые к заявлению: | |||||||||||
Оригинал в количестве ____ экз., на ____ л. | Копия в количестве ____ экз., на ____ л. | |||||||||||
Оригинал в количестве ____ экз., на ____ л. | Копия в количестве ____ экз., на ____ л. | |||||||||||
Оригинал в количестве ____ экз., на ____ л. | Копия в количестве ____ экз., на ____ л. | |||||||||||
9 | Примечание: | |||||||||||
Лист N _____ | Всего листов _________ | |||
10 | Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги. | |||
11 | Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; | |||
12 | Подпись | Дата | ||
____________________________ (подпись) | __________________________________________ (инициалы, фамилия) | "__" _______________ ____ г. | ||
13 | Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы: | |||