ЗАЯВЛЕНИЕ
о расторжении договора приватизации
Заместителю Губернатора Тюменской области,
директору Департамента имущественных отношений
Тюменской области
СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ | ||||||
1. | Фамилия (полностью) | |||||
Имя (полностью) | ||||||
Отчество (полностью, при наличии) | ||||||
Вид документа, удостоверяющего личность | ||||||
Серия и номер | ||||||
Выдавший орган | ||||||
Дата выдачи | ||||||
Место жительства | ||||||
Почтовый адрес | ||||||
Телефон для связи | ||||||
Адрес электронной почты | ||||||
Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя) | ||||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество (полностью, при наличии) | ||||||
Адрес | ||||||
Номер телефона | ||||||
Прошу расторгнуть договор передачи (приватизации) жилого помещения в собственность от _________ N __________ на жилое помещение, расположенное по адресу: __________________________________________________________________________________. | ||||||
Предварительное согласие органов опеки и попечительства на расторжение договора приватизации получено: _______________________________________________________________________________ <1> (указать реквизиты документа) | ||||||
2. | Способ получения результата предоставления государственной услуги: | |||||
Лично в форме документа на бумажном носителе | ||||||
По почте в форме документа на бумажном носителе по адресу: | ||||||
По электронной почте в форме электронного документа по адресу: | ||||||
3. | Способ направления уведомления о результате рассмотрения заявления: | |||||
посредством направления сообщения на электронный адрес: | ||||||
иной вариант: | ||||||
4. | Примечание | |||||
5. | Подпись заявителя (представителя заявителя) | Дата | ||||
______________________ (Подпись) | /_________________________________ (Инициалы, фамилия) | "__" ____ ___ г. | ||||
________________
<1> Заполняется по желанию заявителя.