ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата заключенного договора приватизации
Заместителю Губернатора Тюменской области,
директору Департамента имущественных отношений
Тюменской области
СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ | ||||||
1. | Фамилия (полностью) | |||||
Имя (полностью) | ||||||
Отчество (полностью, при наличии) | ||||||
Вид документа, удостоверяющего личность | ||||||
Серия и номер | ||||||
Выдавший орган | ||||||
Дата выдачи | ||||||
Место жительства | ||||||
Почтовый адрес | ||||||
Телефон для связи | ||||||
Адрес электронной почты | ||||||
Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя) | ||||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество (полностью, при наличии) | ||||||
Адрес | ||||||
Номер телефона | ||||||
Прошу выдать дубликат заключенного договора приватизации, расположенного по адресу: __________________________________________________________________________________ в связи с __________________________________________________________________________. (указать причину выдачи дубликата) | ||||||
2. | Способ получения результата предоставления государственной услуги: | |||||
лично в форме документа на бумажном носителе | ||||||
по почте в форме документа на бумажном носителе по адресу: | ||||||
по электронной почте в форме электронного документа по адресу: | ||||||
3. | Способ направления уведомления о результате предоставления государственной услуги: | |||||
посредством направления сообщения на электронный адрес: | ||||||
иной вариант: | ||||||
4. | Примечание | |||||
5. | Подпись заявителя (представителя заявителя) | Дата | ||||
______________________ (Подпись) | /_________________________________ (Инициалы, фамилия) | "__" ____ ___ г. | ||||